Приложение
к приказу МВД России
от 6 октября 2023 г. № 751
ФОРМА
ХОДАТАЙСТВО
работодателя, заказчика работ (услуг) о привлечении высококвалифицированного специалиста
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг)  

ИНН											Код ОКАТО											
(при наличии)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)														Дата внесения записи в ЕГРЮЛ							
в формате ДД ММ ГГ
Адрес в пределах местонахождения работодателя, заказчика работ (услуг)  

Контактный номер телефона																	
Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг)  

Дата предполагаемого въезда							пребывание по							
	в формате ДД ММ ГГ		в формате ДД ММ ГГ	

Сведения о высококвалифицированном специалисте (подтверждаются копией документа, удостоверяющего его личность)	место
для цветной фотографии
(30 мм х 40 мм)	
Фамилия						
	(буквами русского алфавита)		(буквами латинского алфавита)			
Имя						
	(буквами русского алфавита)		(буквами латинского алфавита)			
Отчество (при наличии)		Дата рождения											
	(буквами русского алфавита)		в формате ДД ММ ГГ			
Пол		Гражданство (подданство)				
			(сведения о наличии двух и более гражданств (подданств) указываются через запятую)			

Место рождения				
	(государство)		(населенный пункт в государстве рождения)	

Место постоянного проживания				
	(государство)		(населенный пункт в государстве постоянного проживания)	
Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина
Серия		Номер		Дата выдачи							
в формате ДД ММ ГГ
Кем выдан  

ИНН (при наличии)																			

Сведения об изменении фамилии, имени, отчества																									
(с указанием причины и даты изменения)

																																						

Контактный номер телефона																													
Адрес предполагаемого места пребывания  
(республика, край, область, населенный пункт, район, улица, дом, корпус, квартира)

Сведения о договоре (полисе) медицинского страхования либо договоре, заключенном работодателем 
или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи  

Сведения о ранее выданном разрешении на работу
Разрешение на работу выдано																										
(кем выдано)

Срок действия:	с											по											
		(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	

Разрешение на работу: серия			№								
Полное наименование предыдущего работодателя, заказчика работ (услуг)  

ИНН											
Адрес в пределах местонахождения предыдущего работодателя, заказчика работ (услуг)  

Субъект Российской Федерации, где ранее осуществлял высококвалифицированный специалист трудовую деятельность  

Субъект Российской Федерации, где предполагается осуществление высококвалифицированным специалистом трудовой деятельности  
(в случае если в соответствии с трудовым договором или гражданско-правовым договором

о выполнении работ (оказании услуг) предполагается осуществление высококвалифицированным специалистом трудовой деятельности на территориях двух и более

субъектов Российской Федерации, указываются все предполагаемые субъекты Российской Федерации)
Разрешение на работу запрашивается на срок с									по									
	в формате ДД ММ ГГГГ		в формате ДД ММ ГГГГ	
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) высококвалифицированного специалиста в соответствии с трудовым или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг)  

Сведения, служащие для оценки компетентности и уровня квалификации приглашаемого высококвалифицированного специалиста (все позиции подлежат заполнению объективными, достоверными и проверяемыми сведениями; в случае отсутствия каких-либо сведений в соответствующей графе пишется слово «нет»):
Сведения и документы, подтверждающие наличие у высококвалифицированного специалиста профессиональных знаний и навыков  

Сведения о документах, подтверждающих наличие у высококвалифицированного специалиста профессионального образования (указываются, если соответствующие требования к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности предусмотрены законодательством Российской Федерации)
Наименование образовательной организации  

Регистрационный номер документа		от		
Специальность  

Квалификация  

Сведения о результатах трудовой деятельности, включая отзывы иных работодателей и заказчиков работ (услуг), в том числе иностранных  

Полное наименование и адрес в пределах местонахождения работодателя, заказчика работ (услуг)  

Отзыв  

Сведения, представленные организациями, профессионально занимающимися оценкой и подбором персонала  

Сведения о результатах интеллектуальной деятельности, автором или соавтором которых является иностранный гражданин  

Сведения о профессиональных наградах и других формах признания профессиональных достижений

Сведения об итогах проведенных работодателем или заказчиком работ (услуг) конкурсов  

Иные сведения  

ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ХОДАТАЙСТВЕ
ИЛИ ЗА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25 ИЮЛЯ 2002 Г. № 115-ФЗ «О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» ОЗНАКОМЛЕН.
С ОБРАБОТКОЙ И ХРАНЕНИЕМ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СОГЛАСЕН.
Подтверждаю достоверность указанных в ходатайстве сведений о высококвалифицированном специалисте.
М.П. (при наличии)		
	(фамилия и инициалы уполномоченного лица, подпись)	
Сведения о приеме и получении документов
Дата приема документов							Регистрационный номер		
	в формате ДД ММ ГГ			

Документы принял				
	(должность должностного лица, принявшего документы, фамилия и инициалы)		(подпись)	

Разрешение на работу: серия			№								

Дата получения разрешения на работу									
	в формате ДД ММ ГГ		(подпись, фамилия и инициалы высококвалифицированного специалиста)